中国正念学组制定【正念干预专家共识】
近十年来,正念在我国的学术与应用领域得到迅猛的关注与发展。与此同时，市面上有关正念的产品与应用层出不穷、良莠不齐。为提高我国正念相关研究、实践、教育和传播工作的科学性、规范性及其质量水平，依据正念相关学术研究的主要发现与普遍认识，在征求多位学界同行意见的基础上，中国心理学会临床与咨询心理学专业委员会正念学组、中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会正念学组制定此专家共识。本共识的起草首先通过召开正念学组共识起草小组会议确定框架、专家分工合作、形成共识初稿；然后向正念学组全体委员征集意见形成修改稿；最后,向学组外正念领域专家学者征集意见形成最终稿。
01总则
一、正念的定义及概况
学界将Mindfulness译为“正念”，并认可两个定义。一个是Kabat-Zinn的定义,“通过有意地、非判断地注意当下而生起的觉知”[1]。另一个是Bishop等的定义，“是一个注意调节的过程，旨在带来非精细加工(non-elaborative)的、对当下的觉察,以及通过好奇、对经验保持开放和接纳，从而与个人经验建立一种关系”[2]。正念相关干预虽源于佛教冥想,但具有操作定义和方法，服务于特定(如缓解压力、预防抑郁复发等)目标,不具宗教色彩。最有国际影响力的正念干预是美国马萨诸塞大学医学中心的Kabat-Zinn[3]于1979年发展的正念减压(mindfulness-based stress reduction, MBSR),用于慢性疼痛病人的疼痛缓解和生活质量的改善。基于MBSR开发的正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy, MBCT)[4]，在预防抑郁症反复发作等方面获得大量实证研究支持。此外,针对不同对象开发的方案还有正念癌症康复(mindfulnessbased cancer recovery, MBCR)[5]、正念分娩与养育(mindfulness-based childbirth and parenting program, MBCP)[6]等。与正念相关的干预还包括接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy, ACT)[7]以及辩证行为疗法(dialectical behavioral therapy, DBT)[8]等。
二、正念干预的身心效果
1.正念干预的生理影响:(1)生理疾病的辅助作用。多项研究发现，正念可作为躯体疾病(如癌症、银屑病、类风湿性关节炎、高血压等)的辅助干预[9-10]。其作用归因于心理影响(见“心理影响”部分)。(2)生理机能改善作用。有实证研究发现，正念干预的确给人带来了生理变化。如参加正念干预的病人在情绪改善的同时，其自然杀伤细胞活性也增强[11]。乳腺癌患者参加6周MBSR后，染色体端粒酶活性增强[12]。综述表明,正念减压可有效减少各类疾病(乳腺癌、艾滋病、心脏病等)患者的皮质醇浓度[13]。尽管如此，尚无证据表明正念干预在针对某类躯体疾病的治疗上可取代常规医学治疗手段。(3)对大脑的作用。正念干预可改变大脑功能和结构，比如增强个体大脑活动左侧化活动[14]；减弱杏仁核活动强度，并减少杏仁核灰质密度；增厚海马体灰质[15]。长期正念干预还能导致前脑岛、颞叶、前额叶和扣带回等脑结构皮层厚度或灰质密度变化[15]。
2.正念干预的心理影响:(1)认知层面。正念干预可有效改善注意品质[16-17]。个体参与正念干预后专注力显著提升，注意警觉性增强[18]。青少年儿童参与正念干预后，注意改善尤为显著[19]。此外，正念干预能增进个体记忆功能[20]。(2)情绪层面。正念干预既能有效提升积极情绪，培养乐观态度和慈悲(怜悯)心[21];还能有效调适消极情绪，尤其是针对临床与非临床样本的焦虑、抑郁、愤怒等消极情绪,正念干预对其都有显著的改善效果[22]。值得提出的是，有研究表明，在预防抑郁症反复发作方面，正念干预比抗抑郁药物治疗有明显优势[4]。此外,正念干预还能够提升个体情绪觉察能力，增进内心平静[23]。(3)生活质量和行为层面。正念干预还可有效增进疾病患者的生活质量，如提升生活满意度、主观幸福感，改善进食、睡眠、生活作息等[24]。
3.正念干预的可能的负面影响:研究指出，在正念练习初期阶段，部分练习者负面体验较多，可能会产生焦虑、不适甚至解离症状[25]。也有研究认为正念干预可能增加发生癫痫的可能性，并报告了案例[26]。然而，尚无确切证据表明正念一定诱发此类副作用。有密集冥想训练(每日冥想10h，持续2周至3个月)研究报道，7.4%参与者产生严重的负性心理症状[27]。但是,该研究中冥想的强度远超常规正念训练，也未设置对照组，因而其结论是否适用于常规正念训练尚存疑问。总之，正念练习可能出现负性体验,然而规范的正念干预是否有显著副作用，尚缺乏可信的研究。据此，不推荐严重心理障碍发作期患者参与常规正念练习(为某类心理障碍专门制定的特殊正念训练方案除外)。已结束药物治疗或处在恢复期的患者可在有临床背景的专业人员指导下参与正念练习[28]。
02正念应用的相关要求
一、正念指导者胜任力
依据MBSR与MBCT体系的意见，正念指导者应具备以下6方面胜任力[29]。
1.课程的覆盖范围、步调和组织：正念指导者需根据实际需求，有效设计与安排教学。首先，合理确定课程的覆盖范围，应强调需掌握的重点；其次，合理分配课程内容，把握好课程进度与节奏；最后，良好地组织与安排课程内容的顺序、讲授方式和技巧等。
2.关系技巧：正念指导者要有保持参与互动关系的能力。具体而言，需注意双方的感觉、想法和感受(直接自我体验)，关注双方对话(情景体验)，并与计划联系；通过有效的沟通、培养关系与信任,建立起真实、连接感、同情、温暖、好奇、尊重的互动关系。
3.体现正念：正念指导者自身应体现正念品质和态度，能够自然而然地将正念/正念的品质、理解用于正式和非正式的正念实践;应以稳定、冷静、安逸、警觉和活力的方式交流；能把参与者和教学过程的“不反应性(non-reactivity, 指对内在体验不反应)”联系起来，并以适当的关注、联系和反应去传达非评断、耐心、初学者心态、信任、不争、接受、放下等品质[1]，并在正念过程中传达“活在当下”的信任感。
4.指导正念实践：正念指导者要有特定的“明确”或“明显”的指导能力，有运用清晰、准确、易读的语言指导正念练习的能力，同时传达宽容和非抗争的精神，并通过练习让学员获得关键能力。这种不基于以往专业知识、而是保持关注当下、不确定的开放精神有利于帮助学员解决实际问题[30]。
5.通过互动探究和教导式教学传达课程主题：正念指导者需以“互动式”和“教导式”教学模式传达课程的核心内容，即把教育活动看作正念指导者与受训练者之间的一种交往和沟通，而正念教学过程则是一个动态发展的教与学统一的交互过程。在这个过程中，正念指导者通过优化“教学互动”的方式，以产生教学共振,达到提升正念教学效果的目的。
6.维持小组学习环境：正念指导者需有意营造小组学习环境，增强组员的主动参与意识和合作精神;需加强组员间情感交流，塑造互相带动、共同提高的学习氛围,提升其学习正念的主动性。
二、正念干预场所
正念干预场所可参考(团体)心理咨询场地设置，即“自由与受保护空间(free and protected space)”，基本条件是自由、舒适、安全、不被打扰、保护隐私和足够的活动空间。
三、正念指导者的伦理要求
1.非伤害原则:正念从业者应受职业道德约束,即不造成伤害,并从善意和尊重的角度工作[31]。伦理基础以不同方式自然形成于正念训练法中。例如，医疗保健领域已在希波克拉底传统(Hippocratictradition)中建立明确框架和专业行为准则，即“首要无伤害原则”(primumnonnocere)。2.组员需要先于自己需要的原则:该原则指正念从业者在照料自己的压力和痛苦之前，先照料组员的压力和痛苦。此原则无论在医院还是其他环境都是根本，必须坚持。
03常见的正念练习
下面介绍常见正念干预的练习方法,取自MBSR和MBCT[1,4]。这些练习可相互配合,也可独立进行。
一、身体扫描
身体扫描是将身体感觉作为观察对象的正念练习。练习时,以不评判、好奇和开放的态度,依照一定顺序陆续感受和体验身体各部分的感觉。无论体会到舒服或不舒服的感觉、是否体会到感觉,都无需评判好坏;发现自己分心后,将分心视为练习的一个部分,然后温和地把注意力重新带回到身体扫描练习上来。练习通常采用卧式,也可用坐式、站式。
二、觉察呼吸
觉察呼吸是将呼吸作为观察对象的正念练习。练习中,轻松地体会呼和吸,体会呼吸的过程和变化,留意呼吸之间的停顿;无需调整呼吸,只是觉察呼吸,并且接纳当下呼吸的状态;在发现自己分心后,将分心视为练习的一个部分,然后温和地回到练习上来。练习通常采用坐式,也可用卧式。
三、正念听声音
正念听声音是将声音作为觉察对象的正念练习。练习时,轻松地倾听声音,觉察声音的自然属性(音色、响度和持续时间);觉察声音的发生、变化和消失。无需评判声音是否好听,或者对这样的评判保持觉察,无需分析声音来自哪里,无论声音是令人愉悦或不愉悦的,都去接受它们此刻的存在。
四、觉察想法
觉察想法即把想法作为观察对象的正念练习。练习时,一般以觉察呼吸开始,然后将注意放在了解自己内心的想法上,觉察想法的形成、发展和消失,能觉察到什么就觉察什么;将想法作为内心的主观事件,接纳所出现的任何想法,无需评判想法是好或者不好。觉察念头时,通常可以留意与想法相关的情绪和身体感受。
五、正念行走
正念行走是将行走感受作为观察对象的正念练习。练习时,注意觉察脚底与地面接触的感觉,或者行走中脚的抬起、移动、放下的动作,或者脚底、小腿和大腿等部位的各种感觉。此练习既可采用慢行以仔细体会感受,也可在日常行走中体会感受。
六、正念伸展
正念伸展是将瑜伽伸展活动作为观察对象的练习。练习时,注意瑜伽伸展活动,留意自己的(尤其是伸展)动作带来的身体感受,强调活动中更好地照顾自己的身体。
七、无拣择觉察
无拣择觉察即开放地觉察。练习更多采用静坐的姿势,不设定特定觉察对象;开放地觉察并接纳进入意识的任何事物,允许其进入和离开;只观察、认可和接纳进入意识的任何体验。
八、呼吸空间
该练习有两个版本,一是常规版本,用于将正念带入日常生活中;二是回应性版本,作为遇到困难处境时的应对手段。该练习包括三个步骤,第一步包括觉察和认可当下的想法、情绪和身体感受等体验,走出自动引导;第二步将注意力集中于呼吸;第三步扩展注意,把呼吸和身体作为一个整体来感觉,同时觉察更广大的外部空间。
九、慈心冥想
慈心冥想是培养慈心的正念练习。练习时将自己的一系列祝福按照一定顺序送给不同对象。祝福语言包括平安、健康、远离痛苦、喜悦等。对象按照顺序包括自己、恩人、喜爱的人、普通人、讨厌者、所有人。
十、生活中的正念
正念练习效果的一个重要来源在于将正念融入日常生活与工作。比如,从早上起床、刷牙、洗脸,到洗碗、打扫、擦桌子等家务活动,再到做饭、进餐、洗衣服、洗澡等;无论做什么事情都可以觉察当下,接纳当下,对当下做出智慧的行动与回应,进而享受当下。
04正念相关干预
目前得到研究支持较多的正念相关干预方案有如下几种。
一、正念减压(mindfulness-based stress reduction,MBSR)
正念减压由Kabat-Zinn创立,旨在通过正念练习为各类人群缓解身心压力的团体心理干预方法[1],是西方最早形成的系统化、且得到大量实证研究支持的正念干预之一。适用对象:正念减压最初应用于各类躯体疾病患者(如癌症等)的疼痛和压力管理。随后,该法扩展到各类压力人群,如警察、企业白领、医护人员、服刑人员等[32-33]。近年研究表明,针对普通健康人群的正念减压也能提升积极情绪和生活品质[34]。该法不涉及宗教教义,无宗教信仰要求[35]。有严重精神障碍且处于发病期的患者不宜参加正念减压[36]。主要内容:正念减压共持续8周,含每周一次、每次2.5h的团体练习和每天30~45min的家庭练习。此外,第6个周末附加1d的止语练习。团体训练包括多种正念练习、基于体验的探询和对话、内容讲授与探讨等。具体方法包含身体扫描、正念静坐、正念行走、正念瑜伽、正念进食以及日常生活中的正念练习等[37]。
二、正念认知疗法(mindfulness-basedcognitivetherapy,MBCT)
正念认知疗法是由Teasdale,Segal和Williams三位学者基于MBSR、为预防抑郁复发而设计的正念干预项目[4]。MBCT组抑郁复发/复燃比例显著小于常规治疗组,此效应对抑郁复发/复燃三次以上的患者尤其明显[4]。适用对象:MBCT适用于多次复发/复燃抑郁患者康复后,预防抑郁再次复发/复燃的情况(依据);对焦虑症[38]、降低自杀意念以及调节伴随其他躯体和精神疾病的抑郁与焦虑情绪也有效[39]。主要内容:8周MBCT训练的基本形式、内容与经典正念减压课程一致,但针对情绪失调者调整了引导语和练习。除基本正念练习外,MBCT还包括对情绪的觉察和共处,识别并讨论愉悦与不愉悦情绪,以及伴随情绪而来的躯体感受、行为和想法,觉察并讨论想法与情绪的关系以及想法和事实的差异,练习把过度行动模式转向存在模式,练习七个正念态度在情绪调节中的应用,最后鼓励促发对个体具有情绪滋养效果的行为、减少消耗行为,并把正念融入生活以坚持练习[40]。
三、正念癌症康复(mindfulness based cancer recovery,MBCR)
MBCR由加拿大卡尔加里大学Tom Baker癌症中心Michael Speca和Linda Carlson博士研究组在1996年独立提出,随即接受MBSR课程核心内容而创立[37]。MBCR可有效减轻癌症患者的压力、焦虑和抑郁等心理困扰,改善睡眠[12]。适用对象:适用对象为心理压力大、有抑郁焦虑等心理困扰的癌症患者、康复者和家属。禁忌对象包括精神心理问题严重、正进行精神药物治疗、不能自主进行心理课程学习者,如重度抑郁焦虑、有自杀倾向等。主要内容:正念癌症康复的课程结构和经典八周MBSR一致,加入了针对癌症患者特殊需求设计的内容,包括癌症患者个人形象和定位变化带来的心理问题和癌症相关症状控制以及治疗副反应的正念应对。特色练习包括平衡呼吸的“迷你”练习、“我是谁”的练习和“减轻预期性恶心”的练习[5]。
四、正念分娩(the mindfulness-based childbirth and parenting program, MBCP)
正念分娩与养育课程由美国加州大学旧金山分校Osher整合医学中心的NancyBardacke在1998年创立[6],是结合正念干预技术与孕产妇行为认知教育的心身保健课程。正念分娩与养育课程可减少怀孕期压力和焦虑,应对分娩带来的疼痛和恐惧,促进自然分娩并改善妊娠结局,以及促进夫妻关系、亲子关系、自我成长[41]。适用对象:适用对象包括需改善孕产期心身健康状况、促进自然分娩的待产父母。禁忌对象为身体及精神心理问题严重,不能自主进行心理课程学习者[6]。主要内容:正念分娩与养育课程分三部分。其中,基本正念练习与MBSR大部分内容一致,只是针对孕产期特殊情况调整了部分练习引导语及练习内容。分娩疼痛认知教育及分娩疼痛模拟练习包括针对分娩疼痛的规律特点及其生理心理机制进行讲解和讨论,模拟宫缩疼痛的冰水练习,减少听课对象对分娩疼痛的恐惧,增强应对分娩疼痛的信心。正念心理调适、正念哺乳与养育指导孕产妇及配偶应用正念的七个态度应对孕产期常见事件,为分娩、哺乳、养育等事件做好心理准备[6]。
五、接纳承诺疗法(acceptance and commitment therapy, ACT)
接纳承诺疗法由Hayes等创立,旨在通过完全接纳、认知解离、接触当下、自我觉察、澄清价值、承诺行动等提高心理灵活性的体验性行为疗法,是行为治疗第三浪潮的代表[7]。适用对象:ACT是美国心理学会(APA)推荐的有循证支持的心理治疗方法,被广泛运用于精神科及内科临床,对慢性疼痛、精神病性症状、抑郁症、焦虑症、强迫症、PTSD、糖尿病、肥胖、艾滋病、癌症等都有很好的效果[42]。而且,基于ACT理论技术开发的团体培训还用于提升企业员工绩效管理、压力管理、愤怒管理、沟通管理、家庭关系管理、婚姻管理等[43]。基于ACT的教学方法用于学校教育以提升学生学习效率,基于ACT的训练还用于改善孤独症患儿的行为适应性及促进患儿父母的情绪稳定。缺乏自知力的严重精神障碍患者及有强烈自杀风险的患者不推荐使用ACT[44]。主要内容:ACT包含两个基本过程。第一步是正念与接纳过程。ACT试图通过无条件接纳、认知解离、接触当下、觉察自我来观察、减少主观评判,减弱语言统治,减少经验性回避,更多地生活在当下;与此时此刻经验相联系,与我们的价值相联系,使行为更具灵活性。第二步是承诺与行为改变过程。ACT通过接触当下、自我觉察、明确价值、承诺行动帮助来访者调动和汇聚资源,迈向目标,过有价值、有意义的人生[7]。
六、辩证行为疗法(dialectical behavior therapy, DBT)
辩证行为疗法属于认知行为疗法,源于20世纪90年代Marsha Linehan对有自杀倾向的边缘性人格障碍患者的治疗,强调接纳症状与改变的辩证关系[8]。适用对象:DBT认为很多心理疾病均涉及到情绪调节、冲动控制、人际关系和自我形象方面的功能不良[45]。该疗法的技能训练帮助人改变生活中的问题行为、情绪、思维和人际模式。随着疗效的验证,DBT从最初的边缘性人格障碍患者逐渐扩展到进食障碍、有治疗阻抗的老年抑郁症、物质滥用、B族人格障碍、PTSD等患者[46]。主要内容:完整的DBT实践有多个目标,包括提高患者参与治疗和做出改变的动机,通过行为技能训练提升患者的能力、促进积极改变在各种日常情境中的泛化,帮助患者改善或重建其生存环境;保持治疗师的专业技能和工作动力等。完整的DBT疗程可长达10个月[8]。为达成以上治疗目标,DBT由多种治疗方式(modes)构成,包括个体治疗或个案管理、团体或个体技能训练、会谈之外的技能指导和治疗师咨询团队[47]。DBT技能训练包括四个模块(modules);正念技能、有效人际技能、情绪调节技能和压力承受技能。其中,正念技能和压力承受技能属于DBT中的接纳维度,有效人际技能和情绪调节技能属于DBT中的改变维度;正念技能处于核心地位。基本理念是,个体有效觉察当下环境、身心感受和情绪想法等,是其能及时、有效使用其他各种技能应对自己问题的前提。
七、正念干预的广泛应用
正念干预的应用越来越广泛。研究者开始探索针对睡眠障碍的正念干预方案,通过正念练习培养非评判性的态度和对当下的觉察能力,帮助练习者放下对睡眠的过度依赖,增加对睡眠不足反应的灵活性,并接受不愉悦的体验,进而有效减少睡前觉醒。研究表明,正念干预对提高睡眠质量和减少睡眠障碍有积极疗效[48]。正念干预也被运用于养育中,通常基于MBSR和MBCT方案,或加入自悯、慈心冥想、太极、瑜伽等练习,从5个维度(全神贯注倾听、对自己和孩子不评判接纳、对自己和孩子的情绪觉察、亲子关系中的自我调节、对自己和孩子的慈悲)将正念的理念与方式应用于亲子互动过程中;尤其对困难儿童的养育效果明显[49]。另外,研究者也探讨将正念干预应用于教育场景。教师群体通常基于MBSR或MBCT课程在学习方式上灵活处理。为保证学生群体的兴趣和易于理解,课程内容进行卡通化、形象化和游戏化改编,用于提升学生的注意力、社会情感能力、心理健康以及学业成绩[50]。在竞技体育领域,结合运动员训练和比赛需要,以注意、态度、内部体验(情绪、想法、身体感受)等为核心,形成了正念运动表现提升(mindfulness sport performance enhancement,MSPE)、正念接纳投入(mindfulness-acceptance-commitment approach,MAC)、运动正念冥想(mindfulness meditation training for sport,MMTS)、正念接纳觉悟投入(mindfulness-acceptance-insight-commitment,MAIC)[51]等训练方法。实证研究表明,这些基于正念的干预方法既有助于运动员学习和掌握运动技能,应对训练和比赛压力,促进运动(比赛)表现,又能提升教练员执教效果[52]。在组织管理领域,正念通过对注意力、认知、情绪和生理功能的作用,与工作场所的功能促进有根本性的联系,并影响绩效、关系和福利等关键工作成果[53]。此外,由于正念干预的师资有限,课程对参与者时间的要求较高,为提升正念冥想的广泛性和实用性,推广正念冥想的普及应用,保留正念核心要素的“短时简易正念冥想训练”也逐渐成为部分难以长期坚持、缺少时间空余的人士的实用方法[54]。展望未来,正念将可能成为维护身心健康的常规方法,成为人们生活的一部分,既可以作为公共卫生、预防医学的一部分,也可以作为身心疾病的干预。学组倡导并鼓励在中国文化框架下探索正念内涵,发展经济可行的本土循证正念干预方法。建议开展多学科多中心合作研究,搭建正念研究大数据收集和分享平台,检验多媒介(如地面、网络实时、音视频)分享和教授正念的可行性和效果,探索正念起效的机制,制定文化敏感性的正念测量工具,以回应国内不同人群的身心健康需要。
执笔:刘兴华、徐慰、刘蓉晖、郑睿敏、陈亮、李波、祝卓宏、孙玉静、曹慧、高志青、王健、彭贤
共识专家组名单(按姓氏汉语拼音排序) 曹慧(北京教育学院)、陈亮(华东理工大学)、崔红(解放军301医院)、高志青(北京体育科学研究所)、韩布新(中国科学院心理研究所)、蒋春雷(海军军医大学)、李波(北京理工大学)、李松蔚(清华大学)、李晓苗(北京安定医院)、刘蓉晖(中国科学院大学管理学院)、刘兴华(北京大学)、龙迪(中国科学院心理研究所)、卢焕华(中国地质大学)、罗非(中国科学院心理研究所)、罗劲(首都师范大学)、牛亚南(中国科学院心理研究所)、彭贤(兰州大学)、钱令嘉(军事医学科学院)、任俊(浙江师范大学)、姒刚彦(香港体育学院)、孙玉静(美国佛蒙特大学)、童慧琦(美国斯坦福大学)、王健(中国中医科学院广安门医院)、王京生(石家庄机械化步兵学院)、王岩(首都师范大学)、王玉正(中国科学院心理研究所)、魏高峡(中国科学院心理研究所)、温宗堃(台湾法鼓文理学院)、吴久玲(中国疾病预防控制中心)、徐守森(首都体育学院)、徐慰(南京师范大学)、张妍(哈尔滨工程大学)、赵久波(南方医科大学)、郑睿敏(中国疾病预防控制中心)、周仁来(南京大学)、祝卓宏(中国科学院心理研究所)
利益冲突 所有作者均声明无利益冲突
[1] Kabat-Zinn J. Full Catastrophe living:using the wisdom of your body and mind to face stress,pain and illness[M]. New York:Dell Publishing,1990.
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